Charlotte's resumé fra San Fransisco 2017 - 2/10/2017
McKenzie Institute 14th International Conference, San Francisco, USA, the 22.-24. September 2017
Af Charlotte Krog
Medication for Musculoskeletal Conditions: More Harm than good?
Matthew Smuck, MD, Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Stanford University, CA, USA
Holdte et virkelig interessant indlæg om brug af forskellige former for smertestillende til mennesker som lider af forskelige former for muskelskelet problemstillinger herunder akut og længerevarende LBP, radikulær smerte m.fl.
Ifølge hans gennemgang fejler litteraturen i at demonstrere at brugen af opoider, NSAID, muskelafslappende og gapabentin i at demonstrere nogen effekt på LBP eller radikulær smerte.
OPOIDER:
ULEMPER: giver > 40.000 dødsfald årligt I USA
FORDELE: ingen forskel på langtidsvirkende og korttidsvirkende opoider målt hos muskelskelet patienter – en smule forskel på dosis. Forbedring ift placebo præparat – kun 1 point på en 10 point skala, hvilket er langt under minimum når man måler effekt, hvilket på ingen måde er klinisk relevant.
NSAID:
ULEMPER: ca. 16.00 dødsfald årligt i USA – akut hjerteanfald (jo højere dosis, des højre risiko og især i den første måned af indtag, hvilket i øvrigt også kan forsinke heling hos muskel-skelet patienter.
FORDELE: AKUT LBP – 4 studier, en smule bedring, men langt under effect size. Kronisk LBP – 2 stuider – ES meget lav
MUSKEL AFSLAPPENDE: bedre end placebo på dag 2-4 ved dag 5-7 ingen forskel ift placebo. ES meget ringe
ANTIDEPRESSIVER: 10 studier: ingen forskel på smerte ift placebo præparat.
GAPABENTIN: ved stenose patienter efter 4 mdr. kunne de gå bedre end de som fik placebo. Ved indtag for akut eller kronisk radikulære smerte meget lav ES ift placebo.
- Patienterne sover bedre.
- Skriver ofte medicin ud grundet ”side-effects”
- Skriver hellere placebo medicin ud
HVILKEN medicin har så fordele for MUSKEL skelet patienter?
KONKLUSION: Matthew Smuck konkluderede at der faktisk INGEN god evidens for at give smertestillende overhovedet til muskel skelet patienter. Med hensyn til brugen af opoider så havde sikkerhed aldrig været på tale ved test af dette præparat, og det menes, at det aldrig ville blive godkendt ved testene først havde fundet sted i dag. Han har udelukkende fokuseret på viden fra høje kvalitets studier og RCT studier og anbefaler som regel selv helst et placebo præparat til sine egne patienter.
Placebo and Nocebo: Words that Harm and Words that Heal in Treating Patients
Adriaan Louw; PT. PhD, CSMT, CEO, International Spine and Pain Institute, Iowa, USA
Adriaan indledte med at fortælle en lille historie om en gruppe på 25 patienter med LBP og radikulopati som de havde lavet et mindre eksperiment med
1) Gruppen på de 25 patienter blev inviteret til test på deres Spine and Pain Institute. Mens de fik kaffe og kage talte man lidt med dem om at man gerne ville måle hvor stramme deres hasemuskler var, hvorefter man testede SLR – pt’er løftede UE langt op. (MUSKEL)
2) Mere kaffe og kage hvorefter forskerne løj for dem og sagde at deres PC var crashet og at de var nødt til at teste SLR igen. Denne gang var budskabet til patienterne at de gerne ville se hvor sensitiv deres ischias nerve var grundet deres problem, hvorefter patienterne pludselig ikke kunne løfte UE særlig højt (NERVE)
KONKLUSION: vores brug af ordvalg over for patienten er medafgørende for resultatet af testen. De ord vi bruger kan stimulere trusselscentret i hjernen.
”Pain is produced by our brain based on perception on threat!!!!
Hjernen fokuserer udelukkende på hvorvidt der er tale om en trussel! Hvis hjernen beslutter at ordvalg som discusprolaps; facetled; allodynia; hyperalgesia m.fl. er en trussel, så stimulerer den signalerne endnu mere ligesom den også kan slukke for dem, hvis den ikke betragter det som en trussel!
Adriian havde et ordsprog som: ”A FUNCTIONAL BRAIN - SHIFT IN PAIN” bl.a. baseret på nogle af nedenstående statements.
- AMYGDALA: når denne involveres (trussel), så har pt mindre tillid til behandleren – derfor er det altafgørende at man som behandler har en god alliance med sin patient.
- Hvis du spørger patienter om smertemålinger, så stiger smerten!!!
- Brugen af “Catastrophizing language increases pain” (ord som ødelagt, revnet, gået I stykker….). Det kan ofte medføre at patienterne bliver så bange at de eksempelvis udbryder at de aldrig kommer til at gå igen – men hvordan kom de ind ad døren….. Sprogvalg kan i høj grad influere på opfattelsen af både smerte og disability.
- Godt råd selvom det gives efter bedste intentioner, så link aldrig til hjemmesider som ”Mybackhurtsmorethanyours.com”
- Eller vis patienter billeder af discus med ord som: ”dette er et billede af en god discus, og dette er din discus…..” – fokus på Pain Neuroscience EDUCATION
- Med focus på hvad patienterne hører og hvordan de opfatter deres problemstilling er det et MUST at tænke over hvilke ordvalg vi anvender. Brug i stedet beskrivelser som: væv heler også uden behandling / empowerment / opmuntring / dit arbejde er faktisk ”good exercise” og det gør du hver dag
- Han fortalte om eksempler hvor man havde målt menneskers trusselsniveau i hjenen eksempelvis ved at gøre dem bange for en øvelse - hjernescanninger viser at mange flere områder lader op i hjernen under udførslen af den specifikke øvelse, som også var præget af et højt smerteniveau og en dårlig kvalitet. På de samme mennesker arbejdede man så med at fjerne angsten og så lade dem lave øvelsen og måle vha. hjernescanning og nu lader langt færre områder op i hjernen og både function og disability er meget bedre
KONKLUSIONEN var at “words we use are powerfull and can have a huge impact on result”. Fokuser på at berolige nervesystemet ved hjælp af forklaringer og information, men at vi i det hele taget bør være meget varsomme med forklaringsmodeller og hvordan vi bruger dem, da de kan have den modsatte effekt. Homunculus i hjernen: ”når livet er godt, så kan den bevæges sig godt / når livet er dårlig, så sidder den fast”. Derfor anså han rygsmerte som en brik i et større puslespil, hvorfor anvendelse af multimodaliteter ofte var nødvendigt.
How to Change Patients’ Attitudes
Tamar Pincus, PhD, Royal Holloway University of London, UK
Tamar indledte sin tale om vigtigheden I at møde patienten hvor denne er og anerkende den frygt patienten har om eksempelvis sin fremtid. Pt taler om smerte / Tp taler om smerte og der foregår en masse andre ting I hjernen på same tid hvilket alt sammen har indflydelse på den interaktion vi har med vores patient.
Mange terapeuter finder svært at tale om smerte og mange patienter tror at de fejler noget helt forfærdeligt – især ved negative findings (at man ikke kan understøtte den angst ved fysiske test).
Hvis en patient udviser GULE FLAG så kendetegnes de ofte ved flere katastrofe tanker / skifter terapeut ofte / involvering i egen heling ligger et lille sted og terapeuterne har ikke været i stand til at kunne hjælpe denne patient. Hun beskriver at disse patienter ofte anvender en følelsesmæssig ledet ræsonnering som eksempel: ”hvis jeg er bange for at min mand stikker af med barnepigen – så skal jeg nok finde bevis for det”. På den måde ræsonnerer denne gruppe af patienter mht deres smerte og tab af funktion.
Denne form for attitude og tro kommer fra vores kultur / blade / omgivelser m.fl. Eksempel: ”hvis vi alle skal være smukke og tynde for at være attraktiv, så er du det mindre da du har LBP”. Er man også overvægtig, så kan det være en udfordring at gå i træningscenter, da man måske ikke bevæger sig helt så godt og oven i købet har smerter (husk på at du skal se godt ud hele tiden).
Men hvor kommer den “fear” fra? Den kommer mange steder fra. Eksempelvis fra arbejdspladsen med: ”Kom ikke tilbage før du er klar”; fra behandleren ”lyt nu forsigtigt til din krop, den vil fortælle dig hvornår du skal stoppe”; ”kom tilbage så snart det bliver værre”. Eller andre udsagn fra sundhedsprofessionelle, hvor hun beskrev en behandler som var af den overbevisning at han ville kunne helbrede alles sine patienters smerte, hvis bare han blev ved længe nok – 25 år senere……..
Ofte finder der forskellige former for MISKOMMUNIKATION sted. Hun spørger sine patienter om de fik en diagnose: ”ja”; Om de var enige i diagnosen? ”ja”; om de troede at noget alvorligt var galt med deres ryg? ”ja” – mindst halvdelen tror at de har alvorlige problemer, som de måske aldrig vil kunne komme sig over. Der ud over påvirkes de i høj grad af de ord som anvendes i disse samtaler med sundhedsprofessionelle. Ord tester hukommelsen – hukommelsen farver hvem du er og ord beskriver dig. De som havde det dårlig, lav trivsel, de husker udelukkende de dårlige ting.
Hun konkluderede at klinikerens tro på bedring ofte er associeret med patientens tro på bedring og at BioMedical sundhedsprofessionelle er mere tilbøjelige til at indgyde FEAR AVOIDANCE hos deres patienter bl.a. grundet ordvalg og forklaringsmodeller. Ord er vigtige ligesom evnen til at lytte og møde patienten hvor de er i den proces.
HVORDAN KAN VI SÅ FÅ PATIENTERNE TIL AT ÆNDRE ADFÆRD?
- Motivation
- Viden
- Mulighed for det ( de 3 ting hænger sammen)
- Hvis patienterne er aktive i al almindelighed, så går det hele som regel bedre.
- Lad folk træne, men fokuser på hvad de har lyst til at træne og hjælp dem i gang (høj Self Efficacy)
Forsikre dem om at de gøre noget rigtigt godt og undervis dem. Led efter en model som giver mening for den enkelte! Hun beskrev 2 former for ”reassurance” som ikke kan stå alene.
1) AFFEKTIV REASSURANCE: tror mig, jeg har set det før og du skal nok blive ok igen. Jeg er her for at hjælpe dig. Beroligelse. Tal dem ned i arousal. Tag deres problem alvorligtProblemet ved kun at anvende denne form for forsikring er at hvis nu patienten får tilbagefald om 3 uger og der er du der nødvendigvis ikke…..
2) KOGNITIVE REASSURANCE: er langsommere i effekt. Her skal patienten være aktiv, tænke, de skal overveje og de skal forholde sig til det som bliver sagt……. God effekt på den lange bane!
KONKLUSION: Det er vigtigt at fokusere på at uddanne vores patienter idet de klarer sig langt bedre. Der er ikke kun en samfundsmæssig økonomisk gevinst ved dette, men også en effekt på lavere disability og flrre depressive tegn, ligesom det modsatte gør sig gældende ved ikke at uddanne vores patienter, da de så står uden redskaber og bliver afmægtige.